Het is geen gemakkelijke opgave om besluiten te trekken uit de hoorzittingen die de afgelopen drie maanden doorgingen in de bevoegde Senaatscommissie die zich buigt over de wetsvoorstellen tot regeling van ondermeer euthanasie. Alleen al het aantal getuigen dat werd gehoord en de duur van die getuigenissen maken een consistente gevolgtrekking zo goed als onmogelijk. Ik beperk me daarom tot een aantal persoonlijke besluiten in verband met een wettelijke regeling van euthanasie.

1. De hoorzittingen hebben bevestigd wat velen al wisten of vermoedden : Belgische artsen passen euthanasie toe. In de hoorzittingen hebben sommige artsen wel verklaard dat zijzelf nooit een verzoek om euthanasie hebben ontvangen maar bij mijn weten heeft niemand beweerd dat euthanasie nooit wordt toegepast. Over het aantal gevallen bestaat weliswaar onduidelijkheid maar niet over de toepassing ervan als dusdanig. Dat is een belangrijk gegeven omdat in nogal wat landen (bv. Denemarken en Noorwegen) artsen(organisaties) volhouden dat euthanasie niet wordt toegepast en op grond daarvan een wettelijke regeling als overbodig afwijzen. Zo’n redenering houdt geen steek (meer) in België. Dat neemt niet weg dat tijdens de hoorzittingen ook is gebleken dat de vraag naar euthanasie in belangrijke mate kan en moet worden voorkomen door een goed uitgebouwde palliatieve zorg.
2. Euthanasie gebeurt niet enkel; het gebeurt bovendien tot nu toe altijd zonder vervolging (een enkele uitzondering buiten beschouwing gelaten) en altijd zonder bestraffing (voor zover bekend). De hoorzittingen hebben de redenen voor deze praktijk van niet-vervolging en bestraffing niet aan het licht gebracht. Wellicht is het feit dat geen enkele parketmagistraat als getuige werd uitgenodigd daaraan niet vreemd. Eén zaak lijkt zeker : men moet hier geen van bovenaf bepaald (niet-)vervolgingsbeleid achter zoeken. Van een gedoogbeleid mag men zeker niet spreken. Belangrijker dan de redenen is de vaststelling dat euthanasie straffeloos kan gebeuren. Nog belangrijker is welke rechtspolitieke conclusies hieruit kunnen worden getrokken.
3. Een eerste mogelijke conclusie is dat de strafwet zoals ze nu bestaat, moet worden toegepast wat betekent dat ieder geval van euthanasie systematisch dient te worden opgespoord, vervolgd en afgehandeld, desgevallend bestraft. Wie meent dat dit een reële optie is geeft zich onvoldoende rekenschap van de feitelijk gegroeide situatie. Feitelijk is euthanasie een medische handeling die wordt uitgevoerd in de besloten relatie tussen arts en patiënt, die beschermd wordt door het medisch beroepsgeheim. Vermits er geen slachtoffer is – de patiënt heeft zelf om de handeling verzocht – is de kans zeer klein dat euthanasie aan het licht zal komen. Feitelijk komt deze optie dus neer op het behoud van de bestaande situatie van niet-vervolging en bestraffing.
4. Een tweede mogelijke conclusie is dat uitdrukkelijk wordt geopteerd voor het behoud van de bestaande situatie van feitelijke straffeloosheid. Meestal wordt de vergelijking gemaakt met de beenamputatie door een chrirurg die evenmin wordt vervolgd alhoewel hij zich ook schuldig maakt aan een misdrijf. Die vergelijking gaat echter niet op. De straffeloosheid lijkt in beide gevallen op het eerste gezicht dezelfde, maar dat is niet zo in werkelijkheid. De chirurg zal zijn ingreep zorgvuldig noteren in het medisch dossier van zijn patiënt; de arts die tot euthanasie overgaat zal alles in het werk stellen om geen sporen achter te laten. De straffeloosheid ingeval van euthanasie is het gevolg van clandestiniteit; de straffeloosheid van de beenamputatie is juist het gevolg van de bereidheid om met open kaart te spelen. De optie om de feitelijke straffeloosheid te behouden kan voor sommige artsen en politici dan een aantrekkelijke keuze zijn omdat zij de weg van de minste weerstand inhoudt, zij impliceert ook een keuze voor de clandestiniteit. Dit maakt artsen die tot euthanasie zijn over gegaan kwetsbaar voor chantage vanwege nabestaanden, collega’s en andere hulpverleners; bovendien blijft het (weliswaar zeer kleine) risico bestaan van vervolging en bestraffing (cfr. Luik). Ook patiënten dreigen het slachtoffer te worden van misbruiken en onzorgvuldigheden die in deze clandestiniteit een goede voedingsbodem vinden.
5. Een derde mogelijke conclusie is dat de wetgever de voorwaarden zou tot stand brengen waarin euthanasie ook juridisch straffeloos kan gebeuren. Reeds voor de hoorzittingen hadden alle democratische politieke partijen die conclusie getrokken, zij het dat de uitwerking ervan principieel verschilde. De afwijzende reacties van de senatoren op de getuigenis van staatsraad Messine – die ieder wetgevend ingrijpen radicaal van de hand wees – laten vermoeden dat de hoorzittingen op dit punt niet zullen leiden tot een andere houding. Dit neemt niet weg dat de hoorzittingen voor de nadere uitwerking van deze derde optie van groot belang zijn geweest. De getuigenis van de reeds genoemde Messine, van rechter Panier en van prof. Adams lijken te impliceren dat een wettelijke regeling van de noodtoestand als rechtvaardiging van euthanasie onder bepaalde voorwaarden weliswaar niet onmogelijk is – de wetgever kan alles, werd gezegd – maar onverwachte/ongewenste consequenties zou kunnen hebben. Indien euthanasie wettelijk wordt gerechtvaardigd door een beroep op de noodtoestand zou levensbeëindiging buiten deze wettelijk bepaalde voorwaarden in geen geval nog kunnen worden gerechtvaardigd door een beroep op de noodtoestand voor de rechter. Het beëindigen van het leven van iemand die zichzelf in brand heeft gestoken in een poging zich van het leven te benemen en die afschuwelijke pijn doorstaat zou niet langer kunnen worden gerechtvaardigd door een beroep op het conflict van plichten.
6. Of deze zienswijze juist is of niet, laat ik in het midden. Het parlementair debat zal hoe dan ook gaan over de inhoud van de voorwaarden waaronder euthanasie straffeloos kan gebeuren ( het al dan niet actuele verzoek van de patiënt ; diens medische conditie en de uitvoering door een arts) en over het mechanisme om aan die voorwaarden de hand te houden. Over dat mechanisme wil ik het hier verder hebben. De hoorzittingen hebben duidelijk gemaakt dat een louter strafrechtelijke benadering van de handhaving niet in staat is om de misbruiken die door heel wat getuigen werden ter sprake gebracht en die iedereen in de toekomst wil voorkomen, te vervolgen, laat staan te bestraffen. Een van de grote uitdagingen waarvoor de wetgever zichzelf plaatst, is dan ook te waarborgen dat de wet daadwerkelijk kan worden gehandhaafd en niet slechts op papier. In andere rechtstakken dan het medisch recht wordt al langer aanvaard dat strafrechtelijk gesanctioneerde voorschriften op een minder klassieke wijze worden gehandhaafd. Ik denk aan milieudelicten die zich ook moeilijk lenen voor een klassieke strafrechtelijke benadering om uiteenlopende redenen. Er is de geringe pakkans en de afwezigheid van een concreet slachtoffer. Het beschermde rechtsgoed – het milieu – moet tegenover andere belangen worden afgewogen zoals de werkgelegenheid. Het strafrecht wordt beschouwd als het ultiem handhavingsmiddel. De nadruk ligt op preventie en administratieve handhaving. De redenen die hebben geleid tot het afzien van de klassieke strafrechtelijke aanpak gaan nog veel meer op voor het handhaven van de wettelijke voorwaarden voor euthanasie. Zonder medewerking van de direct betrokkenen is ieder handhavingsmechanisme voor euthanasie gedoemd om te mislukken. De pakkans is zeer gering en een concreet slachtoffer ontbreekt. Het beschermde rechtsgoed moet bovendien tegenover andere belangen en waarden worden afgewogen zoals zelfbeschikking en menswaardig sterven.
7. Tegen deze achtergrond formuleer ik hieronder een voorstel van handhavingsmechanisme, bestaande uit een informele en een formele fase. De informele fase gaat de (mogelijke) uitvoering van euthanasie vooraf en verloopt via verplichte consultatie en verplicht overleg met collega’s en andere bij de patiënt nauw betrokken hulpverleners met de bedoeling de behandelende arts te begeleiden en te ondersteunen. Het formele toezicht verloopt via een verplichte melding van de euthanasie aan een forensische arts. De kernidee is dat aan de arts die tot euthanasie beslist, vertrouwen dient te worden gegeven maar geen vrijbrief. De wetgever moet drie noodzakelijke stappen zetten om tot een hanteerbaar handbavingsmechanisme te komen.
8. Een eerste noodzakelijke stap bestaat erin om levensbeëindiging op verzoek van het slachtoffer als een autonoom misdrijf in het strafwetboek op te nemen dat minder zwaar strafbaar is dan moord en doodslag. Een arts die tot levensbeëindiging op verzoek is overgegaan, wordt daardoor niet meer gelijk gesteld met een moordenaar. Dat is van groot psychologisch belang om op zijn medewerking beroep te kunnen doen bij het handhaven van de voorwaarden waaronder euthanasie is toegelaten. Tegelijk wordt duidelijk aangegeven dat het leven geen rechtsgoed is dat ter beschikking staat van het individu maar dat door de strafwet in overeenstemming met art.2 EVRM wordt beschermd.
9. Een tweede noodzakelijke stap is de voorafgaandelijke informele toetsing Euthanasie behoort niet tot het zgn. colloque singulier tussen arts en patiënt. Ook de auteurs van het voorstel van de meerderheidspartijen hebben dit begrepen. Hoe kan anders worden verklaard dat de arts voorafgaandelijk een collega moet raadplegen over het ongeneeslijk karakter van de aandoening waaraan de patiënt lijdt? Een wettelijk opgelegde consultatieplicht zou voor "normaal" medisch handelen terecht als onaanvaardbaar worden afgewezen. Ingeval van euthanasie bestaat over het principe van de consultatieplicht geen discussie. Wel dient deze consultatieplicht ruimer te worden ingevuld dan in dat wetsvoorstel is gebeurd. Deze verplichting heeft nl. twee oogmerken. Waarborgen dat de uiteindelijke besluitvorming tussen arts en patiënt op een zorvuldige wijze gebeurt en bevorderen dat de wettelijk gestelde voorwaarden worden nageleefd. Met het oog op de eerste doelstelling dienen alle voorwaarden – en niet alleen het ongeneeslijk karakter van de aandoening – onder de consultatieplicht te vallen. Met het oog op zowel de eerste als de tweede doelstelling dient de arts die tot levensbeëindiging op verzoek wil overgaan meer dan één collega te consulteren. Daartoe kan een palliatieve consultatieplicht worden opgelegd zoals voorgesteld door de Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen onder het voorzitterschap van prof. Distelmans. Ook een verplicht overleg met het verplegend team – behoudens uitdrukkelijk verzet vanwege de patiënt - is belangrijk zowel met het oog op een zorgvuldige als een controleerbare besluitvorming. Op die wijze zijn meerdere personen op de hoogte van het voornemen van een arts om tot levensbeëindiging op verzoek bij een patiënt over te gaan en dit zal de handhaving van de wettelijk gestelde voorwaarden bevorderen. Een dergelijke voorafgaandelijke informele handhaving lijkt me veel doeltreffender dan het klassieke handhavingsmechanisme achteraf. Men zou kunnen tegenwerpen dat ook de informele handhaving gemakkelijk kan worden omzeild door een arts die liever de weg volgt van de minste weerstand. Daarop kan worden geantwoord dat dit niet te vermijden valt – een 100% sluitend toezicht leidt tot een politiestaat - en dat dit geen reden mag zijn om er niet op te vertrouwen dat in de overgrote meerderheid van de gevallen artsen deze weinig dwingende procedure wel zullen volgen omdat het de zorgvuldigheid van de besluitvorming ten goede komt. Meteen is ook gezegd dat de consultatieplicht niet te zwaar mag worden uitgebouwd. Hoe zwaarder de consultatieplicht weegt des te groter de kans dat artsen zich er zullen aan onttrekken. Om deze reden mag het niet naleven van de consultatieplicht niet even zwaar worden bestraft als het niet respecteren van de voorwaarden met betrekking tot het verzoek van de patiënt en diens medische conditie. Evenmin ben ik voorstander van een verplichting een "ethische" persoon of instantie te raadplegen. Het KB van 12 augustus 1994 betreffende de ethische commissies in ziekenhuizen bepaalt trouwens dat ieder personeelslid en iedere arts kan verzoeken om een advies "bij beslissingen over individuele gevallen inzake ethiek". Daartoe kunnen ook beslissingen tot euthanasie worden gerekend. Ook staat het ieder ziekenhuis en andere verzorgingsinstellingen vrij om nadere consultatieplichten op te leggen.
10. De derde noodzakelijke stap voor een daadwerkelijke handhaving van de wettelijke voorwaarden waaronder euthanasie kan worden toegepast is de formele controle achteraf. De juristen die als getuigen werden gehoord, hebben zich allen bijzonder sceptisch uitgelaten over een controle achteraf via een directe melding door de arts aan de procureur des Konings, zoals bepaald is in het voorstel van de meerderheidspartijen. Vanuit handhavingsperspecief bekeken is deze scepsis zeker gerechtvaardigd. Een arts die heeft nagelaten de zorgvuldigheidsvoorwaarden na te leven heeft geen enkele reden om de meldingsplicht wel na te leven. Een arts die de zorgvuldigheidsvoorwaarden wel heeft nageleefd, zal er zich wel voor hoeden om te melden en zich op die manier een gerechtelijk onderzoek, hoe beperkt in omvang ook, op de hals te halen.
11. Waar het op aan komt is de meldingsplicht zo te organiseren dat de bereidheid onder artsen om te melden maximaal is. De verplichting om euthanasie te melden zal maar worden nageleefd in de mate dat vanuit het voorafgaandelijke handhavingsmechanisme impulsen uitgaan om te melden. Met andere woorden, wanneer meerdere personen op de hoogte zijn van (het voornemen tot) de euthanasie zal het moeilijker worden om zich aan de meldingsplicht te onttrekken. Om deze reden moet de consultatieplicht voor alle gevallen van euthanasie worden opgelegd en niet worden beperkt tot de gevallen waarin om euthanasie wordt verzocht vanuit een psychische nood. Men kan het ook positiever uitdrukken : wie zorgvuldig en in overleg met anderen heeft beslist in te gaan op het verzoek van een patiënt tot euthanasie, zal geen moeite ondervinden om dit te melden. Men zou deze informele impuls kunnen formaliseren door de verplichting op te leggen een afschrift van de melding te bezorgen aan de geconsulteerde arts en een lid van het palliatief team . Maar die verzwaring van de druk houdt wel het risico in dat, om de meldingsplicht te ontlopen, ook het voorafgaande handhavingsmechanisme wordt ontweken. En dan komt er van de handhaving helemaal niets in huis. Ook op dit punt lijkt het me aangewezen vertrouwen te hebben in de informele handhaving en de bereidheid van artsen om te melden. Waarom zou die bereidheid groter zijn in mijn voorstel dan in het voorstel van de meerderheidspartijnen? Vooreerst wegens de impulsen die uitgaan van het voorafgaande handhavingsmechanisme om te melden. Vervolgens omdat levensbeëindiging op verzoek niet langer met moord of doodslag is gelijk gesteld maar een minder ernstig (potentieel) misdrijf uitmaakt waardoor de melding veel minder bedreigend zal voorkomen. Tenslotte omdat de melding in mijn voorstel niet rechtstreeks aan de procureur des Konings zal moeten gebeuren maar aan een forensisch arts. Ik verkies de melding aan een terzake deskundig opgeleid arts boven de melding aan een toetsingscommissie die hoe dan ook door artsen al snel als een soort tribunaal zal worden beschouwd. De eerste ervaringen in Nederland met dergelijke commissies wijzen niet meteen op een denderend succes.

Vertrekkend vanuit het sterke vermoeden dat een "euthanasie wet" binnen afzienbare tijd door het Parlement zal worden goedgekeurd, vind ik het mijn professionele verplichting om met voldoende concrete voorstellen te komen die er toe kunnen bijdragen de feitelijk bestaande straffeloosheid niet enkel te consolideren maar vooral ook op een adequate wijze te beheersen.

Herman Nys

Gewoon hoogleraar medisch recht KULeuven
Hoogleraar internationaal gezondheidsrecht Universiteit Maastricht
Gasthoogleraar medisch recht UCL